يُعد الاحتيال في صناعة التأمين تحدياً يواجه شركات التأمين على مستوى العالم، حيث تتباين أشكاله بين المطالبات الوهمية والحوادث المفتعلة والمبالغة في قيمة التعويضات، ورغم الجهود الكبيرة التي تبذلها الشركات لمكافحة هذه الظاهرة، فإنها لا تزال تُلقي بظلالها على القطاع، مسببة خسائر مالية كبيرة، ومع تعاظم هذه المشكلة، تبرز الحاجة إلى تعزيز آليات الكشف عن الغش والتعاون بين مختلف الأطراف المعنية، بما يضمن حماية حقوق حاملي الوثائق وتحقيق العدالة والاستقرار في هذا القطاع الحيوي.
وبحسب ما كشفت عنه النشرة الأسبوعية لاتحاد التأمين أنه وفقاً لتقرير سوق الكشف عن الاحتيال في التأمين العالمي 2025 شهد حجم سوق الكشف عن الاحتيال في التأمين نموًا هائلاً في السنوات الأخيرة، ومن المتوقع أن ينمو من 7.5 مليار دولار في عام 2024 إلى 9.13 مليار دولار في عام 2025 بمعدل نمو سنوي مركب يبلغ 21.6%، ويمكن أن يُعزى النمو في الفترة التاريخية إلى ارتفاع حالات الاحتيال في التأمين، وتعقيد مخططات الاحتيال، ومتطلبات الامتثال التنظيمي، وعولمة أسواق التامين
ويعتبر الاحتيال في تأمين السيارات من أكثر الحالات انتشارًا، ويمكن أن يحدث الاحتيال في هذا النوع من التأمين من خلال حوادث وهمية أو مبالغ فيها للحصول على تعويضات غير مستحقة.
وبحسب ماجاء فى ورشة عمل عن “مواجهة الغش والاحتيال فى تأمينات السيارات والتى عقدها الاتحاد المصرى للتأمين بحضور أكثر من 80 مشاركا من شركات التأمين بإدارات الإصدار والتعويضات ومسئولي المعاينات بفرع السيارات التكميلي المعاينات ، كما حضرها ممثلو الهيئة العامة للرقابة المالية وممثلون لإحدى شركات تكنولوجيا التأمين التي أصدرت تطبيقاً إلكترونياً لكشف عمليات الاحتيال في تأمين السيارات.
وجاءت المؤشرات الاسترشادية التي تدل على احتمالية وجود غش أو احتيال (Red Flags Indicators) كالتالى
• عدم الإفصاح عن تعرض السيارة لحادث جسيم قبل التأمين أو أثناء إصدار الوثيقة، مع اكتشاف ذلك عند المعاينة.
• عدم توافق وظيفة المؤمن له مع قيمة السيارة المؤمن عليها.
• تقديم مطالبة خلال شهر من بدء التأمين أو قرب نهاية فترة التأمين.
• تقديم مطالبة خلال شهر من زيادة مبلغ التأمين.
• تقديم مطالبة بحادث خلال شهر من مطالبة سابقة.
• تضمّن سجل مطالبات العميل أكثر من مطالبتين في نفس فترة الوثيقة.
• وجود مطالبات جسيمة متكررة في سجل العميل عبر فترات تأمينية مختلفة.
• إصدار رخصة القيادة أو المركبة بعد وقوع الحادث.
• عدم توافق الأضرار بالمركبة مع وصف الحادث أو حقيقته.
• تجاوز عدد الكيلومترات التي قطعتها السيارة لمعدل الاستخدام السنوي المعتاد (30,000 كم).
• سلوك عدواني أو غير اعتيادي من المؤمن له، أو الضغط لإنهاء التسوية بسرعة.
• إظهار المؤمن له معرفة غير عادية بالتغطية التأمينية وإجراءات المطالبات، خاصة إذا كانت المطالبة تفتقر للتوثيق الكافي.
• استفسار المؤمن له عن تغطيات تأمينية افتراضية قبل وقوع حادث مشابه للمطالبة المقدمة.
• مبالغة مركز الإصلاح في تكلفة الإصلاح بشكل متكرر أو تضمين قطع غير متعلقة بالأضرار محل المطالبة.
• صعوبة الوصول إلى مالك المركبة أو مركز الإصلاح عند وجود استفسارات (مثل استقبال بريد صوتي متكرر).
• تكرار تلف نفس القطعة (مثل الباب أو المرآة) في مطالبات متعددة.
• وجود نفس الأجزاء التالفة في مطالبات لعملاء مختلفين، لكن جميعهم يتعاملون مع نفس مركز الإصلاح.
• إدراج بنود في الفاتورة النهائية لم تتم الموافقة عليها مسبقًا أثناء مناقشة المقايسة.
• ظهور الأضرار في الصور المقدمة كأنها مفتعلة (مثل سقوط مصدات أو إزالة المصابيح الخلفية).
• قيمة الضريبة غير صحيحة أو عدم وجود ضريبة عند الاستلام.
• ادعاء فقدان الفواتير الأصلية للأجزاء التي تم استبدالها.
• إدخال تعديلات يدوية مفرطة على الأنظمة الإلكترونية المستخدمة.
• تجاوز تكاليف الإصلاح النهائية للفاتورة بشكل كبير عن التقديرات الأصلية للمقايسة.
• رفض المؤمن له الإجابة على الأسئلة الروتينية أو عدم قدرته على ذلك.
• وجود أضرار جسيمة في إحدى المركبتين المشاركتين في الحادث، مقابل أضرار طفيفة أو معدومة في الأخرى، مما لا يتناسب مع طبيعة الواقعة.
• اختيار مركز إصلاح بعيد جدًا عن مقر إقامة مالك المركبة أو من بين المراكز المحظورة.
• قيام مركز الإصلاح بفك الأجزاء المدعى تلفها قبل فحصها من قبل موظفي التأمين أو المعاين.
• تعمد مركز الإصلاح إعاقة المعاينة، مثل ركن السيارة بطريقة تعيق التصوير الكامل أو الادعاء بعدم وجود مفاتيح المركبة.
• حرص مركز الإصلاح على الاحتفاظ بنسبة عالية من المستنفذ.
• ادعاء مركز الإصلاح عدم امتلاكه المعدات الكافية لإتمام الإصلاح أو أن السيارة ليست جاهزة للمعاينة.
• تردد مركز الإصلاح في تنفيذ التعاقد أو طلبه تغيير اسم المركز بشكل متكرر.
• مطالبة مركز الإصلاح بوجود خبير معين لمعاينة المركبات أو تكرار زيارة نفس المعاين.
• اتفاق مركز الإصلاح مع المؤمن له على التنازل عن قيمة التحمل أو تقديم خصومات كبيرة.
• اختلاف الصور المقدمة عن الحادث مع الصور الملتقطة أثناء معاينة المركبة في مركز الإصلاح، مما يشير إلى أضرار مفتعلة.
• إصلاح الأجزاء بدلاً من استبدالها مع ذكرها في الفاتورة كأجزاء مستبدلة.
• عدم إبلاغ مالك المركبة بالتغييرات في الأجزاء مقارنة بالمقايسة الأصلية.
• تقديم ملاحق إصلاح غير مذكورة مسبقًا من قبل المعاين.
• تقديم مركز الإصلاح هدايا باهظة الثمن لممثلي التأمين أو المعاينين تتجاوز الحدود المسموح بها.
ومن الأساليب التى أعلنت عنها الورشة للكشف عن طرق الاحتيال:
1- استخدام تقنية الذكاء الاصطناعيAI وبرامج التحليل المتقدمة ، واستخدام النماذج الرياضية والذكاء الاصطناعي لتحليل المطالبات وتحديد الأنماط الشاذة مثل المطالبات المتكررة من نفس الشخص أو المنطقة، أو المطالبات ذات الصفة الغير منطقية
2 -استخدام التحليلات الذكيةData Analytics)) وبرامج التحليل المتقدمة لرصد الأنماط المشبوهة في البيانات التي قد تشير إلى سلوك احتيالي من خلال الكشف المبكر عن وجود روابط مشبوهة بين مطالبات مختلفة (مثل تكرار نفس الأسماء، نفس الورش، أو أرقام هواتف/عناوين متشابهة الاعتماد على تقنيات إنترنت الأشياء (IoT) وأجهزة تتبع المركبات (GPS) وتقنية تتبع سلوك قائد المركبة (Blink App.) وتقنيات التعرف على الوجه (Face Recognition) وتتبع سلوك السائقين (Telematics devices)عند التقدم بطلب تأمين ووقت تقديم المطالبة للحصول على بيانات موثوقة .
3-توثيق المطالبات بتقديم فيديو أو صور في وقت وقوع الحادث من خلال خدمة الونش أو المبلّغ إن أمكن تجميد الحالة فورًا عند اكتشاف احتمالية وجود احتيال وإرسالها إلى إدارة مكافحة الاحتيال للمراجعة الكاملة.
4 إنشاء قاعدة بيانات وتبادل المعلومات: انشاء تحالفات بين شركات التأمين وخاصة استخدام تكنولوجيا قواعد البيانات المشفرة –Blockchain Technology) بما يحد من قدرة أي شخص على التعديل أو التلاعب بالبيانات في أي ملف -على ان يتم إغلاق النسخ الورقية من الملفات إلا على الأشخاص المصرح لهم بالاطلاع عليها. يمكن من خلال منصة قاعدة البيانات تبادل المعلومات والاطلاع على السجل التأميني (إصدار وتعويضات) للشخص أو المركبة للوقوف على الشروط اللازمة والتسعير الذي يتناسب مع حقيقة الخبرة السابقة بكل شفافية للخطر موضوع التأمين. ولحين انشاء تلك التحالفات يقترح انشاء جروب مغلق على إحدى منصات التواصل الاجتماعي الآمنة يضم كافة العاملين بإدارات الإصدار والتعويضات بالشركات.
5 إمكانية الاستفادة من قاعدة بيانات عملاء التأمين المرفوضين الموجودة حاليا لدى الهيئة العامة للرقابة المالية للوقوف على ماهية وأسباب الحالات المرفوضة.
6 التحقق من فواتير مراكز الإصلاح للتحقق من صحتها ومنطقية قيمها ومطابقة الأضرار المبلغ عنها مع الواقع.
7 التعاون مع الجهات الرسمية وتشديد التشريعات والعقوبات:- فرض غرامات مالية ضخمة على المحتالين واتخاذ الإجراءات القانونية ضد من يثبت تورطه في الاحتيال، مثل رفع دعاوى قانونية وتشديد العقوبات الجنائية كما في حالات الاحتيال المنظم
.
8 التوعية المجتمعية تثقيف الأفراد حول عواقب الاحتيال، سواء من الناحية القانونية أو الأخلاقية، وكذلك توضيح مدى ارتباط الاحتيال برفع تكلفة التأمين على الجميع.
